奥歯のダイレクトボンディング

ダイレクトボンディングの適応

当院では、奥歯のダイレクトボンディングは、基本的に神経が残っている歯を対象としています。接着できる面積だけでなく、かむ力を受ける天然歯がどの位置に、どの程度残っているかを確かめます。

以下は、当院の診療で用い、患者さんにも説明している適応基準です。治療前に確認できる条件と、金属やむし歯を取り除いてから分かる条件に分けて判断します。

治療前に確認する条件

次の5項目のうち、一つでも満たさない場合は適応外としています。

• 強い力を受ける咬頭（かみ合わせ面の山状の部分。上の奥歯では口蓋側〈内側〉、下の奥歯では頬側）に、天然歯の部分の幅が2mm以上残っている
• かみ合わせ面に占める金属・むし歯の面積が、全体の2/3未満である
• 隣の歯と接している部分に亀裂が生じていない
• 歯ぎしり・食いしばりによる歯のすり減りが大きくない
• 上から見た歯のカーブ（角）の部分が、天然歯のまま残っている

金属やむし歯を取り除いた後に確認する条件

• 欠損の深さが、広範囲で歯の高さの1/2を超えていない
• 修復するコンポジットレジンの体積が、歯の1/2を超えていない

欠損の深さや修復する体積に加えて、歯ぐきの深い位置まで歯が失われていないか、治療器具が届くか、接着面を乾燥した状態に保てるか、一部に強いかむ力が集中していないかも調べます。治療に必要なだけ口を開けられない場合や、接着に適した状態を保てない場合も、適応は難しくなります。

神経を取ってある歯では、残っている歯の量とかみ合わせを確認したうえで、ほかの修復方法も含めて治療方法を考えます。

既存修復物を除去した後に残る歯質

詰め物の下がどのような状態になっているかは、外から見える範囲だけでは分かりません。古い詰め物を外すと、その周囲や内側にむし歯が広がっていたり、歯に亀裂が入っていたりして、治療前に予想していたほど天然歯が残っていないことがあります。

同じ大きさの詰め物に見えても、外したあとに四方の壁が残る歯と、一部の壁や咬頭まで失われている歯では、修復後にかむ力を支える条件が異なります。治療前にはダイレクトボンディングが可能と考えられていても、詰め物を取り除いたあとの状態によっては、クラウンやオーバーレイなど、歯を覆う修復方法へ変更することがあります。

金属やむし歯を取り除いたあとに、歯が失われている深さと、修復に用いるコンポジットレジンの体積が、先に示した基準に収まるかを確かめます。欠損の面積に加えて、残っている歯質の位置や厚み、歯質が途切れずにつながっているかも調べ、ダイレクトボンディングの適応を判断します。

歯を覆って保護する方法と、覆う範囲を判断する条件は「奥歯のクラウン・オーバーレイ」で説明しています。

直接修復と間接修復に必要な歯質形成

型を採り、口の外で修復物を製作する方法を、間接修復といいます。完成した修復物を歯に装着できるよう、材料に必要な厚みを確保し、所定の位置まで入れられる形に歯を整えます。その際、歯の内側にある引っかかりを削る場合があるため、むし歯を取り除いたあとの形を、そのまま利用できるとは限りません。

ダイレクトボンディングは、口の中で歯に直接材料を詰める直接修復です。軟らかい状態のコンポジットレジンを歯に置き、光を当てて硬化させるため、むし歯や古い修復物を取り除いたあとに残る不規則な形を利用して修復できる場合があります。

修復できる範囲は、残っている歯がかむ力を十分に支えられるかによっても変わります。大きく失われた部分をコンポジットレジンで埋めることが技術的に可能でも、その修復方法で歯に加わる力を支えられるかは、別に判断します。

削る量をできるだけ抑える考え方については、別ページ「接着歯学とMI修復歯科」で詳しく説明しています。

エナメル質と象牙質への接着

ダイレクトボンディングでは、歯とコンポジットレジンを接着して修復します。歯の外側にあるエナメル質と、内側にある象牙質では、構造も接着の仕組みも異なるため、接着する組織に応じて処理を行います。

エナメル質は、ほとんどが無機質でできた硬い組織です。酸で表面を処理して微細な凹凸を作り、その部分に樹脂を入り込ませて硬化させることで接着します。

象牙質には水分と有機質が含まれ、内部には歯髄（神経や血管を含む組織）へ向かう細い管が多数あります。エナメル質とは接着の条件が異なり、象牙質では、コラーゲンの網目に樹脂を浸透させて「樹脂含浸層」という接着層を作ります。

むし歯や古い詰め物を取り除いたあとの穴が深くなるほど、接着条件は難しくなります。歯髄に近づくにつれて象牙質の管が太くなり、数も増えるため、歯の内側から水分がにじみ出やすくなるからです。

接着処理では、接着する組織と深さに合わせて表面を処理し、水分を管理することで、樹脂が歯の表面に浸透する状態を整えます ^[3]。

防湿と接着条件

接着処置では、唾液や歯ぐきからの水分が接着面に入り込まないようにします。水分が混入すると、歯の表面へ樹脂が浸透しにくくなることがあるためです。

接着面を水分から隔てるために、ラバーダムというゴム製のシートを使用します。治療する歯だけをシートの外へ出し、舌や頬、唾液などから隔てることで、接着処置をしている間、接着面の状態をできるだけ一定に保ちます。

欠損が歯ぐきの縁より深い位置まで及ぶと、ラバーダムを使っても、歯ぐきからにじむ液や出血を避けることが難しくなります。接着面を水分から隔てられるかを判断するためにも、欠損の深さを調べます。

コンポジットレジンの重合収縮

コンポジットレジンは、光を当てて硬化するときに収縮し、歯との接着面に力が加わります。光が届く深さにも限界があるため、十分に硬化させるには、使用する製品に合った厚みで詰め、適切な条件で光を当てます。

当院では、色や透過性（光の通しやすさ）の異なる材料を重ねながら形を作り、それぞれの層に光を当てて硬化させます。希望する見え方を作り、材料を適切に硬化させるために、一層ごとの厚みや、光を当てる方向と時間を確かめながら処置します。

コンポジットレジンの色と光の性質

白い材料を選ぶだけでは、詰めた部分が周囲の歯と同じ見え方になるとは限りません。周囲の歯になじませるには、材料そのものの色に加え、光の通り方や内部での散らばり方、材料の厚み、下や周囲に残っている歯の色も考える必要があります ^[7]。

コンポジットレジンに入った光の一部は、材料を通って下や周囲の歯に届き、反射して戻ってきます。材料の内部でも光がさまざまな方向に散らばるため、詰めた部分の見え方には、材料自体の色と残っている歯の色の両方が関わります。光を通しやすければ歯の色を反映しやすくなりますが、透過性が高いほど周囲になじむとは限りません ^[7]。

材料を硬化させる前後でも、光の通り方は変わります。コンポジットレジンは樹脂に無機質の微粒子を混ぜた材料で、樹脂と微粒子の光を曲げる性質の違いが、境界で起こる光の散乱に関わっています。硬化によって樹脂の性質が変化すると、光の散乱も変わり、材料によって光を通しやすくなる場合と、通しにくくなる場合があります ^[8]。色合わせでは、硬化後の見え方を基準にする必要があります ^[5]。

天然歯は、色みを持つ象牙質を半透明のエナメル質が覆う構造になっています。ダイレクトボンディングでは、残っている歯の色と構造に合わせて、色や透過性の異なる材料を選び、置く位置と重ねる厚みを調整します。下の歯の色をどの程度反映させるかも考えながら、修復した部分を周囲の歯の見え方に近づけます。

治療時に色が合っていても、その後の経過で色の違いが生じたり、歯との境目の着色や表面の艶の変化が見られたりすることがあります。臼歯の修復を1年間観察した臨床研究でも、材料によって、色の一致や辺縁の着色、一部では表面の艶・性状に変化が認められています ^[9]。以前の詰め物の色が気になる場合は、表面の着色、内部まで及ぶ変色、歯との境目の状態を区別して調べます[2]。やり直す際にも、現在の歯の色や光の透け方に合わせて、材料と重ね方を選び直します。

臼歯の残存歯質と咬合力

前歯と奥歯では、同じダイレクトボンディングでも、治療で確認する内容が異なります。前歯では、色や透過性、表面の質感が外からの見え方に大きく関わります。奥歯では見た目に加えて、強いかむ力をどの部分で受けるかを確かめます。
奥歯のかみ合わせ面には、頬側と内側に咬頭と呼ばれる山状の部分があります。かむ力は上下方向に加わるほか、頬側と内側の咬頭を外側へ広げる方向にも加わります。

前後の歯との境にある帯状の隆起を、辺縁隆線と呼びます。頬側と内側の咬頭は、辺縁隆線によってつながっており、歯が外側へ広がるように変形しにくい構造になっています。

辺縁隆線や咬頭が大きく失われると、残った歯がたわみやすくなります⁠ ^[1]。コンポジットレジンを接着できても、かむたびに歯と材料の境界へ力が集中すれば、欠けや接着面の劣化、歯の亀裂につながる可能性があります。

適応を判断するときは、前後の辺縁隆線の残り方、強い力を受ける咬頭の厚み、内部の欠損の深さを確かめます。歯の亀裂や、修復後に上下の歯が接触する位置もあわせて調べます。

上の奥歯では主に内側の咬頭が、下の奥歯では主に頬側の咬頭が、強い力を受けます。強い力を受ける咬頭が大きく失われている場合には、咬頭を覆って支える修復方法も選択肢になります。

ダイレクトボンディングで治療できるかを判断するには、接着できる面積に加えて、天然歯がかむ力を支えられる形で残っているかを確かめます。歯の壁の厚みと欠損の深さに関する研究は、本文末尾の「欠損の深さと歯の破折に関する研究」で紹介しています。

隣接面形態の再現

奥歯のダイレクトボンディングでは、隣の歯と接する部分の形も細かく調整します。接触が緩いと、食事のたびに食べ物が挟まり、歯ぐきの炎症につながることがあり、強すぎると、フロスが通らない、歯が押されるように感じるといった問題が起こるためです。

治療では、隣の歯との間にマトリックスと呼ばれる薄い板を入れ、その板に沿ってコンポジットレジンを詰めます。隣の歯と接する部分は、適切な高さと幅を持つ小さな膨らみに整えます。

マトリックスには厚みがあるため、そのまま材料を詰めて板を外すと、厚みの分だけ隙間が残ります。そこで、ウェッジや専用の器具を使って歯をわずかに離し、マトリックスを外したあとに隣の歯と適切に接するよう調整します。

マトリックスを安定させるには、残っている歯の形も関係します。歯の四隅にある角が残っていれば、マトリックスやウェッジを安定させやすくなります。歯の角が失われていたり、欠損が歯ぐきの深い位置まで及んでいたりすると、器具を適切な位置に保持することが難しくなります。

隣の歯と接する部分の形を適切に作り、器具を安定させられるかも、ダイレクトボンディングの適応を判断する条件です。

治療の流れと所要時間

古い詰め物を外したあとは、拡大した視野で内部の状態を確認します。う蝕検知液という、むし歯の部分を見分けるための薬液も使いながら、取り除く部分と残せる部分を見極めます。

むし歯が深い場合には、歯髄までの距離や歯の反応を確かめ、歯髄を残せる可能性と修復に必要な条件の両方を考えて、処置する範囲を判断します ^[4]。

その後、ラバーダムで治療する歯を周囲から隔て、歯の表面に接着処理を行います。隣の歯との接触面を修復する場合には、マトリックスやウェッジを設置して、隣の歯と接する部分の形を作ります。

コンポジットレジンは一度に詰めず、色や透過性、硬化時の収縮、光が届く深さを考えながら少量ずつ重ねます。

最後に奥歯の溝と咬頭の形を整え、上下の歯が接触する位置を確認します。隣の歯との接触やフロスの通り方、段差の有無も調べたうえで、段階を分けて表面を研磨します。

当院では、奥歯1本のダイレクトボンディングに約60分を頂戴しています。

将来の補修と再治療

ダイレクトボンディングで修復した部分が欠けたり、すり減ったりした場合には、状態によって、修復物をすべて取り除かずに一部を補修できることがあります ^[2]。補修する場合は、必要な部分を削って新しい面を出し、接着処理をしてから、新しいコンポジットレジンを加えます。

補修の範囲を決める前に、表面の欠けのほかに、内部のむし歯や亀裂がないかも調べます。接着面が広い範囲で劣化している場合や、残っている歯の状態が変わっている場合には、部分的な補修だけでは対応できません。

当院で行った治療については、治療時の歯の状態と処置内容を記録しています。治療時の記録と現在の状態を照らし合わせ、部分的な補修で対応できるか、全体をやり直す必要があるか、別の修復方法へ変更するかを判断します。

天然歯のどの部分が、どのような形で残っているかによって、将来その歯に変化が起きたときに選べる治療方法も変わります。奥歯の詰め物を白くし、周囲の歯になじむようにやり直したいというご希望に応えながら、今回の治療後にもできるだけ多くの選択肢が残る修復方法を選びます。

ダイレクトボンディングと保険診療のコンポジットレジン充填

保険診療の白い詰め物にも、コンポジットレジンが使われています。ダイレクトボンディングも同じ種類の材料を歯に直接詰める治療ですが、使用する製品や色の組み合わせ、防湿、研磨など、実際の処置内容には違いがあります。

当院では、詰めた部分を周囲の天然歯になじませたいというご希望に対し、色と透過性の異なる材料を重ね、表面の艶まで整えます。使用する材料と手順を、保険診療で行われる処置の一例と比較すると、次のようになります。

※ 保険診療の欄は処置内容の比較例であり、制度上の上限や全国の平均を示すものではありません。使用する材料、色数、防湿方法、研磨方法、治療時間は、医療機関や歯の状態によって異なります。

色と透過性の異なるコンポジットレジンを重ねるのは、修復した部分を周囲の歯の見え方に近づけるためです。ラバーダムは接着面への唾液などの混入を防ぐために使い、研磨は表面の粗さを減らして艶と滑らかさを整えるために行います。

仕上げでは、食べ物が挟まる原因となる隙間や段差がないか、フロスが通るか、噛んだときの接触に問題がないかを確認します。

治療例

欠損の深さと歯の破折に関する研究

前後の辺縁隆線が失われ、かみ合わせ面から両隣の歯に接する面まで続く穴ができた状態を、MOD窩洞と呼びます。修復方法を選ぶ際は、残った壁の厚みに加えて穴の深さも確かめます。穴が深くなるほど壁の内側が低い位置まで失われ、かむ力でたわみやすくなると考えられるためです ^[6]。

抜去した下の親知らずを用いた研究では、MOD窩洞を作り、咬頭を覆わずにコンポジットレジンで修復しています。咬頭の頂点から穴の底までの深さが5mm・7mmの群は、いずれも健全な歯より小さい力で破折しました。7mmの群には根管治療も行われています。3mmの群では健全な歯との統計学的な差は確認されませんでしたが、同じ強さや長期的な安全性が証明されたわけではありません ^[6]。

実験では、抜去歯に一度だけ荷重を加えて破折するまでの力を測定しており、実際の口の中で繰り返しかむ条件や、治療後の経過は調べていません。咬頭を覆った修復との比較も行っていないため、深さだけで治療方法を決める根拠にはできません。歯の壁が厚く残っていても、深い欠損では咬頭を覆う必要があるかを判断する際の参考になります。

研究で測った深さは、咬頭の頂点から穴の底までの距離であり、先に示した当院の適応基準にある「歯の高さの1/2」などの数値を検証したものではありません。欠損の深さも含めて修復方法を判断する理由を補足する資料として、研究結果を参照しています。