顔立ちとの調和

Written by　田中良一　表参道歯科アールズクリニック院長

前歯の色や形を整えたとき、その歯だけがきれいに見えるだけでなく、顔立ちや表情の中に違和感なく収まることを、私たちは大切にしています。

たとえ一本の歯を天然歯と見分けにくいほど精巧に作れたとしても、口元の中で自然に見えるためには、周囲との関係を考える必要があります。隣の歯やかみ合う歯、歯ぐき、唇があり、その外側には顔全体があります。

「歯だけを見ると整っているのに、笑ったときに違和感がある」。そのような場合には、歯の色や形だけでなく、歯列や歯ぐき、唇の動き、顔立ちとの関係まで広げて考えます。

「綺麗」と「美しい」の違い

このページでは、一本の歯の形や色が整っている状態を「綺麗」、その歯が口元や顔立ちの中でなじんでいる状態を「美しい」と呼び分けます。一般的な言葉の定義ではなく、修復物そのものの出来と、その方の口元に合っていることを区別するためです。

まっすぐ並び、明るく、着色のない歯は、綺麗に整った歯といえます。その整い方が顔立ちや表情になじめば、口元全体の美しさにもつながります。一方で、一本ずつは精巧に作られていても、長さや幅、明るさが周囲から離れていれば、その歯だけが目立つことがあります。

天然の歯列には、わずかな傾きや色の濃淡、すり減り方の違いがありながら、全体としてまとまって見えることがあります。私たちが確認したいのは、不揃いであること自体の価値ではありません。何を変えると、その方の口元が自然にまとまるのかを考えます。

調和の定義

ここでいう調和とは、それぞれの違いを保ちながら、全体としてまとまって見える関係を指します。すべての歯を同じ大きさ、同じ形、同じ色にそろえることとは分けて考えます。

歯の見え方は、大きく三つの範囲で確認します。

一つ目は、一本の歯です。縦横の比率や輪郭、色の濃淡、光の通り方、表面の質感などを見ます。

二つ目は、歯列と歯ぐきです。隣り合う歯の幅や長さ、接する位置、歯ぐきの縁、歯列の弧との関係を確認します。

三つ目は、顔と表情です。顔の中心線や唇のライン、話したり笑ったりしたときに歯がどのように見えるかを確認します。

かみ合わせや発音は、こうした三つの範囲にまたがって確認する機能です。また、治療後の口元をご本人がどう受け止めるかは、形や数値とは別に確かめる必要があります。外から見てまとまっているという理由だけで、ご本人の受け止めまで判断することはできません。

歯科審美学における調和

日本歯科審美学会の教授要綱では、歯科審美学をこう定義しています ^[1]。

歯科審美学とは、顎口腔における形態美・色彩美・機能美の調和を図り、人々の幸福に貢献する歯科医療のための教育および学習に関する学問体系である。

形や色に加えて機能が含まれているのは、歯が日々、噛んだり話したりするときに使われる器官だからです。前歯の長さを変えれば、見える範囲だけでなく、下の歯や唇、舌との関係も変わります。そのため、見た目を変える治療では、実際に使うときの状態も合わせて考えます。

ウィリー・ゲラーは、審美について考える要素として、健康、生命力、強さ、美しさ、幸福感を挙げています。ただし、ゲラーは審美をこの五つだけで説明しているわけではなく、ほかにも多くの要素があり得ると述べています ^[2]。また、天然歯より白い歯であっても、その人と調和していれば美しくなり得ると述べています。私はこうした発言を、歯の白さや形に一つの規格を当てはめるのではなく、その人との関係の中で審美を考える姿勢として受け止めています。

私はこの言葉を、歯の白さや形に一つの規格を当てはめるのではなく、その人との関係の中で考える姿勢として受け止めています。学会の定義やゲラーの発言が、個々の治療結果を保証するわけではありません。どのような状態を目指して治療を考えるか、その方向を示すものとして捉えています。

治療で確認する医学的条件とご本人の希望

審美修復では、歯科医師が医学的に確認する条件と、ご本人にしか判断できないことがあります。

歯科医師が確認するのは、残っている歯の状態、歯を支える組織、かみ合わせ、修復材料に必要な厚みなどです。どのような方法で白さや形を変えられるかは、こうした条件によって異なります。

一方、どのような口元を望むのか、治療後の仕上がりを自分の顔として受け止められるかは、ご本人にしか判断できません。「明るくしたい」「少し丸みを持たせたい」といった希望は、形を考える出発点になります。

歯の長さや左右の釣り合い、笑ったときのラインなどの指標は、治療を検討するために使います。ただ、一つの指標に合っているだけで、その方に似合うとは決めません。平均的な数値から外れているという理由だけで、治療が必要だと判断することもありません。

治療で確認する順序

治療を考えるときは、まずご希望を伺い、歯や歯ぐき、かみ合わせの状態を診査します。そのうえで、どこまで、どのような方法で変えられるかを検討します。

前歯では、まず歯の先端をどこに置くか、顔や唇に対してどの位置や傾きにするかを考えます。歯の位置が定まらないまま一本ずつの形だけを細かく整えても、口元全体の見え方は決まりません。

続いて、隣の歯との比例や輪郭、表面の質感、色のつながりを詰めていきます。ただし、機能、位置、細部を一度ずつ決めて終わるわけではありません。仮の形で見え方や発音、かみ合わせを確認し、その結果を見ながら位置や形をもう一度検討することもあります。

外観を整える過程でも、噛むことや話すことに問題がないかを確かめます。見た目と機能を行き来しながら確認していくことが必要です。

天然の歯にみられる左右差と個体差

天然の歯には、左右でわずかな幅の違いや捻れ、すり減り方の差が見られます。中央の二本がつくる釣り合いを軸にしながら、その周囲に一人ひとり異なる特徴があります。

上の前歯の先端も、すべて同じ高さではありません。中央の中切歯に比べ、その隣の側切歯は先端が少し短い位置にあることが多く、その高低差や犬歯の位置が、笑ったときに見える歯列の線に関わります。ただし、段差を一律に決めるのではなく、下唇のカーブや歯の見える量と合わせて考えます。

歯同士が接触する部分から先端側へ開くV字の空間を、切縁側の鼓形空隙と呼びます。一般に中央では小さく、犬歯側へ向かって大きくなり、一本ずつの歯の輪郭を見分ける手がかりになります。歯ぐき側にあり、歯間乳頭が収まる空間とは別のものです。

歯の表面には、縦方向の浅い溝や細かな凹凸もあります。表面の形や研磨の状態によって、光が反射する方向や艶の見え方が変わります。周囲の歯と比べて一本だけ反射が強すぎたり弱すぎたりすると、色が近くても質感の違いが目につくことがあります。

こうした特徴を観察するのは、修復する歯を意図的に不揃いにしたり、傷を付けたりするためではありません。周囲の歯にどの特徴が残っているのかを見て、どの特徴を受け継ぐと口元になじむのかを判断するためです。

隣の歯との関係

前歯は、同じ形を繰り返して並べたものではありません。中央の中切歯、その隣の側切歯、さらに外側の犬歯では、幅や輪郭、役割が異なります。

正面から見える歯の幅も、実際の幅だけで決まるわけではありません。歯列の弧や歯の向きによって、見える面の広さが変わります。中央から犬歯側へ向かうにつれて、歯同士が接する位置や長さ、先端側の隙間にも変化が生じます。

こうした違いが、前歯の並びに立体感を与えます。一本の歯を修復するときも、その歯だけの寸法を見るのではなく、隣の歯との接点や、周囲へ続く輪郭を確認します。幅や長さ、傾き、隙間をそれぞれ別に決めると、一本ずつは整っていても、歯列としてのつながりが失われることがあります。

歯ぐきとの関係

歯と歯ぐきの境目は、歯が口元の中でどのように見えるかに関わります。同時に、清掃のしやすさや歯ぐきの健康にも関係する部分です。

歯ぐきの近くで修復物が急に膨らんでいたり、段差があったりすると、汚れを取り除きにくくなります。そのため、残っている歯から修復物へ続く形、歯ぐきの厚み、修復物の縁の位置を合わせて検討します。

上の前歯では、中切歯や犬歯に比べ、側切歯の歯ぐきの縁が少し先端寄りにある形が、一つの目安になります。また、歯ぐきの縁が最も根元側に達する位置は、歯の種類によって中心との関係が異なります。一律の高低差にそろえるよりも、歯の長さや左右の関係まで含めて確認します。

歯と歯の間にある三角形の歯ぐきを、歯間乳頭と呼びます。歯間乳頭が隙間を満たすかどうかには、歯が接する部分の下端から、その下にある骨の頂点までの距離が関わります。

Tarnowらが30人の288部位を調べた研究では、この距離が5ミリの部位で歯間乳頭が存在した割合は98％、6ミリでは56％、7ミリでは27％でした ^[3]。ただし、これは調査した部位で観察された結果です。歯の接触位置を変えて距離を5ミリ以内にすれば、必ず歯ぐきが戻るという治療成績を示すものではありません。

歯間乳頭には、骨との距離だけでなく、隣り合う歯根の間隔なども関係します ^[4]。見えている隙間だけを小さくしようとすると、歯の形を過度に膨らませることにもなります。歯と歯ぐきの形、清掃のしやすさを一緒に確認する必要があります。

口唇の動きと発音との関係

口元は、静止した状態だけで見られるものではありません。話したり笑ったりするたびに、唇から見える歯の範囲が変わります。

安静時に上の前歯がどの程度見えるか、笑ったときに上唇がどこまで上がるか、歯の先端を結ぶ線が下唇とどのような関係になるかを確認します。歯や歯ぐきの見える量には個人差があるため、特定のミリ数だけで良し悪しを決めることはできません。

笑ったときに歯ぐきが見えることも、それだけで病気や治療の必要性を意味するものではありません。気になる場合には、骨格や歯の位置、歯ぐきが歯を覆う範囲、上唇の長さや動きなどを調べます。原因が異なれば、考える治療も変わります。

前歯の形は発音にも関わります。たとえばサ行では、舌が作る狭い通路を通る息と、前歯との位置関係が発音に影響します。上下の前歯の隙間だけで音が決まるわけではなく、前歯の裏側の厚みや輪郭も、舌の動きと合わせて確認します。

英語などの［f］では、上の前歯と下唇の間に狭い隙間を作ります ^［5］。この関係は前歯の先端位置を検討する手がかりの一つですが、日本語の「ファ」を含め、同じ表記でも発音の仕方を一律には扱えません。実際に患者さんが使う言葉や話し方で確認します。

前歯の先端をどこに置くかは、安静時の見え方、笑顔、唇との接触、発音、かみ合わせを合わせて考えます。一つの音や一枚の写真だけで決めることはありません

顔貌との関係

顔立ちとの関係を見るときには、まず歯列全体の位置を確認します。顔の中心に対して前歯の中心がどこにあるか、中心の線がどちらへ傾いているか、左右の歯の先端を結ぶ線がどのように見えるかを見ます。横へのずれと傾きは、分けて確認します。

どの程度のずれが気になるかは、顔立ちや歯・歯ぐきの見える範囲、見る人によって異なります。「数ミリなら気づかれない」「わずかでも傾けば不自然」といった一律の境界は設けません。

前歯の形を、顔の輪郭を逆さにした形から選ぶ古典的な考え方もあります。しかし、顔の形と中切歯の形に対応が認められなかった研究もあり、顔の輪郭だけから歯の形を決めることはできません ^[6]。顔立ちを確認することと、顔の形をそのまま歯の型にすることは分けて考えます。

歯の白さについても、白目の明るさを絶対的な上限にはしていません。肌や唇との対比、隣の歯、照明、ご本人が望む明るさを合わせて考えます。明るい歯を希望される場合には、その希望を出発点として、どのような形や表面の見え方なら顔立ちになじむかを検討します。

年齢とともに、歯の摩耗や唇の位置、歯の見える範囲も変わります。ただ、年齢に合わせて歯を暗くしたり、摩耗を再現したりすればよいとは考えていません。今の顔立ちと、これからどのような口元にしたいのかを、ご本人の希望と合わせて確認します。

人工物としての違和感が生じる理由

色見本の番号が近くても、歯ぐき側から先端までの色の変化、光の通り方、表面の艶が周囲と異なれば、修復した歯だけが目立つことがあります。

天然の前歯では、象牙質とエナメル質の厚みや分布によって、歯ぐき側、中ほど、先端で見え方が変わります。修復物全体が同じ明るさや遮蔽性を持っていると、こうした変化を十分に表現できない場合があります。

ただし、一色の材料だから内部で光が散乱しないという意味ではありません。セラミックの光の通り方は、材料の組成や微細構造にも左右され、単体で用いる材料にも散乱と透過があります ^[7]。使用する色の数と、光の振る舞いは別の性質です。

形についても、左右対称であること自体が人工的というわけではありません。周囲と合わない長さや幅、同じ輪郭の繰り返し、歯と歯の隙間の形などが重なることで、違和感につながることがあります。

歯ぐきに接する部分の色や、表面の艶も確認します。どれか一つを原因と決めるのではなく、どこで周囲の歯とのつながりが途切れて見えるのかを調べます。

口元に違和感が生じるときに確認すること

「歯だけを見ると整っているのに、笑ったときに違和感がある」という場合には、何が気になるのかを一つずつ分けて考えます。

歯の先端を結ぶ線と下唇のカーブが合っていない、前歯の中心が傾いて見える、口角付近まで歯の面が大きく見えて奥行きが乏しい、色は希望に近くても長さや艶によって口元だけが強調されて見える。こうした関係を確認します。ただし、どの特徴も、それだけで治療が必要だと判断するものではありません。

歯と歯の間に見える黒い三角形、いわゆるブラックトライアングルも、骨が失われた場合だけに生じるわけではありません。歯周組織の状態に加え、歯の形や歯根の間隔、歯同士が接する位置などを調べます ^[3][4]。

噛み心地や発音に違和感がある場合も、歯の形や接触だけで原因を決めることはしません。いつ、どのような動きで気になるのかを伺い、修復物の形や適合、歯や歯周組織の状態、顎の動きなどを確認します。顎を横に動かしたときに奥歯が接触するという理由だけで、異常と判断することもありません。

調和が成立した状態

私たちが目指すのは、修復した歯だけが口元の中で目立たず、顔立ちや表情の中に収まり、ご本人がその仕上がりを自分の口元として受け止められる状態です。

噛む、話す、唇を閉じるといった日常の動作を、歯のことばかり気にせず行えることも大切です。同時に、歯ぐきに炎症がなく、必要な清掃を続けられる状態かどうかも確認します。

歯科医師が外観や機能を評価して問題が見当たらなくても、ご本人がしっくりこないと感じる場合には、その理由を伺います。外から見たまとまり、歯や歯ぐきの状態、ご本人の受け止めは互いに関係していますが、それぞれ別に確かめる必要があります。

私たちは、歯の表面の光沢そのものよりも、その方の顔立ちや表情の中に口元が無理なくなじむことを目指しています。

好みと流行について

どのような口元を希望するのかは、治療を考える出発点になります。明るめの色を選びたい、角を残してすっきり見せたい、少し丸みを持たせたい。そうした希望を、歯科医師の好みだけで退けることはしません。

一方で、ご希望を実現するために、どの歯をどの程度処置する必要があるのかは具体的にご説明します。健康な歯を大きく削る必要がある場合には、得られる変化だけでなく、失う歯質や歯髄への影響、将来の再治療まで含めて検討します。一度削った歯質そのものを元に戻すことはできません。

流行している外観を好むこと自体が問題なのではありません。ご本人がその変化をどの程度望んでいるのかと、必要になる処置との釣り合いを考えます。

仕上がりを確認する方法

ご希望を、色見本の番号や専門的な言葉で伝えていただく必要はありません。色や形についての希望でも、日常生活の中で感じていることでも構いません。

「人と食事をするときにもなじむ明るさにしたい」「人前で話すときに口元を気にせずにいたい」「写真で気になる黒い隙間を目立ちにくくしたい」。そうした言葉から、どこを変え、何を確認する必要があるのかを考えていきます。

仕上がりを見るときには、まず近くから歯の細部を確認し、そのあと人と話すくらいの距離から顔全体を見ます。一本の歯としての仕上がりと、顔立ちの中での見え方をそれぞれ確認するためです。

また、一つの照明だけでなく、異なる光の下でも見え方を確かめます。天然歯と修復物では光の振る舞いが異なるため、ある照明で近い色に見えても、別の照明では違って見えることがあります。

実際に話したり、笑ったり、唇を閉じたりしていただき、その動きの中で見え方と使い心地を確認します。写真は、歯の先端と下唇の関係、歯列の中心や傾き、歯ぐきの見え方を振り返る助けになります。ただし、写真だけでかみ合わせや歯ぐきの健康まで判断することはできません。

患者さんには気になるところをお伝えいただき、歯科医師は歯の接触、修復物の縁、清掃のしやすさ、歯ぐきの状態などを診査します。ご本人の感覚と診査の結果を合わせて評価します。

治療後の経過で確認すること

装着した日に確認できることもあれば、時間を置かなければ分からないこともあります。

修復物と歯ぐきの境目に腫れや出血がないか、欠けや破損、過度な摩耗が起きていないかを確認します。かみ合う相手の歯や周囲の歯に変化がないか、日々の清掃を続けられているかも、経過の中で見ていきます。

歯ぐきの健康は、淡いピンク色に見えるかどうかだけでは判断できません。健康な歯ぐきにも色の個人差があるため、腫れや出血、歯周ポケットなどを診査します。

そして、治療した歯を日常生活の中で必要以上に意識せずに過ごせているかも伺います。ただし、違和感がないことと、医学的に問題がないことは同じではありません。日常での感覚と、診査で確認した状態の両方を見ていきます。

人工材料による再現の限界

天然歯と人工材料では、内部の構造も、時間とともに起きる変化も異なります。

天然歯は、診療中などに乾燥すると普段より白く見えることがあります。乾燥してから再び湿るまでの間に歯の色が変化することは、臨床研究でも確認されています ^[8]。セラミックには天然歯と同じ内部の含水構造がないため、両者が同じように変化するとは限りません。色を比較するときには、天然歯の乾燥状態にも注意します。

また、セラミックが天然歯のエナメル質、象牙質、歯髄と同じ組織構造を持つわけではありません。天然歯に近い外観を作ることと、天然歯そのものを再現することは分けて考えます。

摩耗についても、天然歯と修復物が同じ速度で変化するとは限りません。また、かみ合う相手の歯の摩耗は、材料の硬さだけで決まるものでもありません。同じジルコニアでも、表面の仕上げ方によって対合歯の摩耗量が異なることが実験で報告されています ^[9]。

そのため、材料の種類だけで判断せず、表面の状態や歯同士の接触も含めて、治療後の経過を確認していきます。

患者さんの希望と歯科医師の判断

歯科医師は、残っている歯や歯髄、歯周組織、かみ合わせ、材料や処置の条件を確認し、その治療が医学的に成り立つかを判断します。ご希望の形にすることで健康を損なうおそれがある場合には、その理由をご説明し、考えられる別の方法をご提案します。

白さや形の見え方については、歯科医師としての見立てをお伝えしたうえで、ご本人と一緒に確認します。専門的な見立ては治療を考える材料になりますが、その形をご本人が自分の顔になじむものとして受け止められるかまで、歯科医師だけで決めることはできません。

ご希望を伺い、具体的な形にし、顔立ちや表情、実際の動きの中で確かめる。その過程で、医学的に必要な条件と、ご本人が治療後の口元をどう受け止めるかの両方を確認することを、私たちは大切にしています。

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